Die Einschreibung mit den u.a. Formularen erfolgt immer durch Ihren Haus- oder Facharzt.
Die Kostenträger akzeptieren keine Einschreibungen auf Alt-Formularen mehr! Bitte nutzen Sie nur noch die gültigen Formulare und entsorgen Sie die Alt-Versionen!
Formulare, PAMIR-Version
Die PAMIR-Versionen der Einschreibeformulare sind mit der Faxnummer des Netzbüros versehen.
Formular A3
Einschreibung. Wird von Patient und Hausarzt unterschrieben
Achtung! Neue DSGVO-konforme Version vom 25.05.2018. Bitte verwenden Sie nur noch diese Version!
Artikel: Neues DSGVO-konformes Einschreibeformular A3Informieren Sie den Patienten auch über die Datenschutzerläuterungen. Diese haben wir hier auf der Webseite im Bereich „Informationen für Patienten“ veröffentlicht.
Als separater Download ist die Patienteninformation zum Datenschutz als PDF hier…
Alternativ haben wir auch eine zweiseitige Version der Einschreibung A3, die auf der Rückseite die Patienteninformation zum Datenschutz enthält…
Formular A3a
Diagnose- / Stammdatenblatt
Formular A7
Feedback- / Statistikbogen. Nach Abschluss der Behandlung einzureichen.
Die neutralen Vordrucke der KVWL zur Einschreibung bei anderen, benachbarten Palliativdiensten gibt es bei der KVWL
KVWL-Formulare
Einschreibungen können Sie uns auf folgenden Kommunikationskanälen senden:
Per Email an
info@palliativ-re.de
Per mediQuu-Connect (ab 8.10.2018) an
RANIQ e.V. Netzbüro
Per Fax an
02361 – 8 49 51 34 (ISDN Fritz!fax) oder
0 32 12 – 1 40 52 49 (GMX-Fax)
Per Briefpost an
PAMIR G.b.R.
c/o Herbert Nehls
Kreymühlenweg 28
45659 Recklinghausen