Die Einschreibung mit den u.a. Formularen erfolgt immer durch Ihren Haus- oder Facharzt.

 

 


 

Formulare, PAMIR-Version

Die PAMIR-Versionen der Einschreibeformulare sind mit der Faxnummer des Netzbüros versehen.


Formular A3

Einschreibung. Wird von Patient und Hausarzt unterschrieben

Formular A3

 

 Bitte verwenden Sie nur noch diese Version!

Artikel: Neues DSGVO-konformes Einschreibeformular A3

Informieren Sie den Patienten auch über die Datenschutzerläuterungen. Diese haben wir hier auf der Webseite im Bereich „Informationen für Patienten“ veröffentlicht.

Als separater Download ist die Patienteninformation zum Datenschutz als PDF hier…

Patienteninfo Datenschutz

 

Alternativ haben wir auch eine zweiseitige Version der Einschreibung A3, die auf der Rückseite die Patienteninformation zum Datenschutz enthält…

 

A3, 2-Seitig mit Datenschutz auf der Rückseite

 

 


Formular A3a

Diagnose- / Stammdatenblatt

Formular A3a

 


Formular A7

Feedback- / Statistikbogen. Nach Abschluss der Behandlung einzureichen.

Formular A7

 


Die neutralen Vordrucke der KVWL zur Einschreibung bei anderen, benachbarten Palliativdiensten gibt es bei der KVWL

https://www.kvwl.de/mitglieder/rechtsquellen-vertraege/palliativmedizinische-versorgung


 


 

Einschreibungen können Sie uns auf folgenden Kommunikationskanälen senden:

Per Email an
info@palliativ-re.de

Per mediQuu-Connect an
RANIQ e.V. Netzbüro

Per Fax an
02361 – 8 49 51 34 (ISDN Fritz!fax) oder
0 32 12 – 1 40 52 49 (GMX-Fax)

Per Briefpost an
PAMIR G.b.R.
c/o Herbert Nehls
Kreymühlenweg 28
45659 Recklinghausen