Die Einschreibung mit den u.a. Formularen erfolgt immer durch Ihren Haus- oder Facharzt.

Die Kostenträger akzeptieren keine Einschreibungen auf Alt-Formularen mehr! Bitte nutzen Sie nur noch die gültigen Formulare und entsorgen Sie die Alt-Versionen!

 


 

Formulare, PAMIR-Version

Die PAMIR-Versionen der Einschreibeformulare sind mit der Faxnummer des Netzbüros versehen.


Formular A3

Einschreibung. Wird von Patient und Hausarzt unterschrieben

Pamir Palliativ A3
Pamir Palliativ A3
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Achtung! Neue DSGVO-konforme Version vom 25.05.2018. Bitte verwenden Sie nur noch diese Version!

Artikel: Neues DSGVO-konformes Einschreibeformular A3

Informieren Sie den Patienten auch über die Datenschutzerläuterungen. Diese haben wir hier auf der Webseite im Bereich „Informationen für Patienten“ veröffentlicht.

Als separater Download ist die Patienteninformation zum Datenschutz als PDF hier…

Patienteninformation Datenschutz
Patienteninformation Datenschutz
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Alternativ haben wir auch eine zweiseitige Version der Einschreibung A3, die auf der Rückseite die Patienteninformation zum Datenschutz enthält…

Pamir Palliativ A3 2seitigmitDatenschutz
Pamir Palliativ A3 2seitigmitDatenschutz
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Formular A3a

Diagnose- / Stammdatenblatt

Pamir Palliativ A3a
Pamir Palliativ A3a
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Formular A7

Feedback- / Statistikbogen. Nach Abschluss der Behandlung einzureichen.

Palliativ Versorgung A7 Raniq
Palliativ Versorgung A7 Raniq
Palliativ_Versorgung_a7_raniq.pdf
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Die neutralen Vordrucke der KVWL zur Einschreibung bei anderen, benachbarten Palliativdiensten gibt es bei der KVWL

KVWL-Formulare

 


 

Einschreibungen können Sie uns auf folgenden Kommunikationskanälen senden:

Per Email an
info@palliativ-re.de

Per mediQuu-Connect (ab 8.10.2018) an
RANIQ e.V. Netzbüro

Per Fax an
02361 – 8 49 51 34 (ISDN Fritz!fax) oder
0 32 12 – 1 40 52 49 (GMX-Fax)

Per Briefpost an
PAMIR G.b.R.
c/o Herbert Nehls
Kreymühlenweg 28
45659 Recklinghausen